Cancer de la prostate : PSA

L'antigène prostatique spécifique, ou PSA (de l'anglais prostate specific antigen) fait partie, avec le toucher rectal, des deux examens indispensables dans le cadre du dépistage du cancer de la prostate.

Antigène prostatique spécifique ou PSA

L'antigène prostatique spécifique est une glycoprotéine du sérum sanguin que seules les cellules épithéliales de la prostate sont capables de produire. Il sert à liquéfier le sperme, ce qui a pour but de faciliter le déplacement des spermatozoïdes. Sa fabrication au niveau de la prostate dépend des hormones masculines (androgènes).

Taux de PSA normaux

Le dosage du taux de PSA dans le sang est réalisé sur prescription médicale. Le taux d'antigène spécifique de la prostate dans le sang doit normalement être compris entre 2 et 4 nanogrammes par millilitre (ng/ml). Il est en principe de :

• 2,5 ng/ml pour les hommes âgés de moins de 50 ans ;
• de 3,5 ng/ml pour les hommes ayant entre 50 et 60 ans ;
• de 4,5 ng/ml pour les hommes ayant entre 60 et 70 ans ;
• maximum 6,5 ng/l au-delà de 70 ans.

Quant au PSA libre, il doit être compris entre 10 et 40 % du PSA total.

Taux de PSA, cancer de la prostate et autres pathologies

Certains facteurs plus ou moins graves peuvent faire augmenter le taux de PSA, notamment en cas :

• de prostatite aiguë (jusqu'à 10 fois le taux normal) ;
• d'adénome de la prostate (le taux sera en revanche diminué de moitié en cas de traitement à base de finastéride) ;
• de cancer de la prostate.

Il faut attendre au moins deux mois après une infection urinaire pour que le dosage du PSA soit significatif. Le taux de PSA sera également augmenté en cas d'éjaculation de moins de trois jours, de toucher rectal de moins de huit jours, de biopsie de moins de deux semaines, d'opération prostatique, d'échographie endorectale ou d'endoscopie urinaire.

PSA : confirmer les résultats avec une biopsie

Si on retrouve un taux de PSA supérieur à la normale (plus de 4 ng/ml), il faut consulter un urologue qui déterminera s'il est nécessaire ou non de réaliser une biopsie. En effet, la biopsie permet de poser le diagnostic de cancer de la prostate mais, puisque l'élévation du taux de PSA n'est pas spécifique à cette pathologie, il faut la pratiquer avec discernement.

Aujourd’hui, dès que le PSA est au-dessus de la norme, une IRM est d’emblée indiquée (depuis 2019) avant d’envisager des biopsies. Elle objective la tumeur et donc la cible pour les biopsies qui doivent être réalisées aussitôt après. Si l'IRM est normale, la décision de réaliser une biopsie est à prendre au cas par cas en fonction du toucher rectal, de la valeur du PSA et du volume de la prostate.

À noter qu'une biopsie peut être envisagée même si le taux reste inférieur à 4 ng/ml, dans la mesure où il augmente chaque année de 0,75 ng/ml. Néanmoins, il faut savoir que, chez une même personne, les valeurs du taux de PSA peuvent varier de 30 % entre deux dosages. Il est donc recommandé d'effectuer le dosage du PSA systématiquement dans le même laboratoire et avec la même technique afin de faciliter l'interprétation des variations des résultats successifs.

Lorsqu'il est supérieur à 4 ng/ml et qu'il est combiné au toucher rectal, ce dosage permet de détecter 25 % des cancers prostatiques. Le taux de détection est même de 65 % lorsque le taux est supérieur à 10 ng/ml.

Suivi du cancer de la prostate : le PSA comme indicateur

Le dosage du taux de PSA permet également de surveiller l'évolution de la pathologie et d'évaluer sa guérison. L'antigène prostatique est en effet un excellent marqueur biologique de l'évolution de la tumeur. Par exemple, lorsque le PSA est en dessous de 10 ng/ml, on sait que la tumeur est localisée. En revanche, lorsque ce taux atteint 100 ng/ml ou plus, on recherche systématiquement des métastases.

Le dosage de PSA permet également de juger de l'efficacité du traitement et continue à être pratiqué une fois celui-ci achevé. En effet, il sert à vérifier que le taux est revenu à la normale après le traitement (on procède généralement à trois ou quatre prises de sang après l'opération).

Dans le cas contraire, c'est que la tumeur n'a pas été complètement ôtée ou qu'elle récidive. Là encore, l’IRM est utile pour le diagnostic en cas de récidive après chirurgie ou radiothérapie, en complément des examens d’imagerie classiques (scintigraphie osseuse), mais surtout de l’imagerie par PET Scan avec les marqueurs du cancer de la prostate (PET Scan choline et PET Scan au Gallium PSMA pour la détection des tumeurs et des métastases). 

En cas de prostatectomie, le taux de PSA doit en principe être indétectable (inférieur à 0,5 ng/ml) pendant au moins 5 ans. Les contrôles sont réalisés tous les 6 mois. À savoir que chez 20 % des opérés, le taux de PSA persiste, ce qui traduit soit une récidive (locale ou métastatique), soit la présence d'un fragment de tissu prostatique résiduel bénin.

Si les taux remontent au-dessus de la valeur du PSA la plus basse obtenue après traitement (nadir), un bilan complet devra être ré-entrepris.

Les problèmes que posent le dosage du PSA 

Si le dépistage du cancer de la prostate basé sur le dosage du taux de PSA entraîne une meilleure détection du cancer, il ne permet qu'une réduction assez faible (si ce n'est nulle) de la mortalité au-delà de 10 ans. Quand on connaît les méfaits liés aux surveillances et aux traitements (certains étant potentiellement inutiles), la question de l'intérêt de ce dosage se pose.

Le dosage de PSA expose par ailleurs à des surdiagnostics et surtraitements de cancers avec lesquels les hommes auraient pu cohabiter sans dommage jusqu’à leur décès, pour une autre cause. Une surveillance active peut être exercée pour 30 à 40 % des hommes à qui l’on découvre un cancer sur un PSA modifié, selon le Pr Georges Fournier, président de l’Association Française d’Urologie et chef du service d’urologie au CHRU de Brest.

De même, comme l'explique le Pr Desgrandchamps, « pour ces cancers à faible risque, la surveillance est recommandée mais pas le traitement ». Il précise également que certaines tumeurs « très fréquentes » (tumeurs de score Gleason 6 – 3+3) constituent « une forme naturelle de vieillissement de la prostate. Elles ne disposent d’aucune caractéristique biologique nécessaire au développement de métastases. Elles ne sont pas dangereuses et ne le seront jamais ».

C'est pour limiter ces problèmes que de nouvelles normes ont été définies.

• Pour ce qui est de la détection précoce, il est proposé d’informer les hommes qu'en raison des incertitudes dans la zone comprise entre 2-4 à 10 ng/mL de PSA total, il existe des bénéfices à la détection précoce, mais aussi des risques de surdiagnostic et dans une moindre mesure de sous-diagnostic. On recommande aux hommes âgés de 55 à 69 ans de prendre une décision individuelle au sujet du dépistage du cancer de la prostate avec leur clinicien.
• Les hommes de plus de 75 ans ou ayant une espérance de vie inférieure à 10 ans n’ont aucun bénéfice à réaliser un dosage de PSA pour une détection précoce de cancer.
• Un toucher rectal doit nécessairement accompagner le test.

Ainsi, la prescription du test est préconisée une première fois à 45 ans (ou à 40 ans chez les hommes appartenant à une catégorie à risque élevé de cancer de la prostate : antécédents familiaux, origine ethnique...), puis en fonction du risque lié au résultat de façon plus ou moins récurrente :

• faible risque PSA total <1 ng/mL : dosage tous les 5 ans et arrêt après 60 ans si le PSAT se maintient < 1 ng/mL ;
• risque intermédiaire PSA total compris entre 1 et 1,6 ng/ml : dosage tous les 2 à 5 ans jusqu’à 75 ans ;
• risque élevé, c'est-à-dire supérieur à 1,6 ng/mL de 45-49 ans, supérieur à 1,9 ng/mL de 50 à 55 ans ou supérieur à 2 ng/mL de 56 à 60 ans : dosage tous les ans jusqu’à 75 ans.

Interdiction des autotests de dosage du PSA

En août 2012, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a interdit les autotests de dosage du PSA. Selon l'Agence, ces dispositifs médicaux d'auto-diagnostic sont incompatibles avec les recommandations des autorités sanitaires françaises. En effet, ces tests entrent en contradiction avec un rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) qui juge que « les connaissances actuelles ne permettent pas de recommander un dépistage systématique en population générale du cancer de prostate par dosage de PSA ».

De plus, l'ANSM indique qu'il n'est pas dans l'intérêt du patient d'« être laissé seul et sans une information claire et adaptée face à un dispositif médical dont l'intérêt n'est pas démontré en dehors d'une stratégie globale de diagnostic mise en œuvre par un médecin » 

Comme le rappelle l'ANSM, la balance bénéfice/risque d'un dépistage systématique est difficile à évaluer et le dosage du PSA ne permet pas, seul, d'établir un diagnostic de cancer prostatique. Il n'est utile que dans le cadre d'une démarche diagnostique globale, c'est-à-dire couplée à d'autres examens.