Prostatectomie

La prostatectomie est un traitement chirurgical qui, comme l'hormonothérapie, la curiethérapie ou la radiothérapie, est employé pour soigner un cancer prostatique.

Traitement chirurgical du cancer

La prostatectomie (ou prostatectomie totale ou encore prostatectomie radicale) est un traitement local du cancer de la prostate consistant à ôter chirurgicalement la glande de la prostate et les vésicules séminales. Avec ce traitement du cancer de la prostate, on procède directement au retrait de la tumeur. Cette intervention est réalisée par un urologue sous anesthésie générale.

Le retrait complet de la glande est le traitement chirurgical le plus courant. En effet, il est plus rare de procéder à une résection trans-urétrale de la prostate. Comme son nom l'indique, cette technique consiste à réduire la taille de la prostate en en retirant une partie via l'urètre (là encore sous anesthésie générale). Cette seconde approche permet seulement de dégager l'obstruction de l'urètre due à une hypertrophie prostatique et elle s'associe généralement à une hormonothérapie.

Indications et contre-indications de la prostatectomie

La prostatectomie est tout particulièrement indiquée en cas de cancer prostatique localisé de risque faible ou intermédiaire. Cette opération peut également être intéressante dans certains cas de cancers de la prostate localisés à risque élevé ou localement avancés.

Indications de la prostatectomie

Bien que très couramment pratiquée, cette intervention est surtout efficace auprès de patients :

• ayant moins de 75 ans (l'âge du patient est un critère important et l'intervention est d'autant plus préconisée que le sujet est jeune) ;
• qui ont un bon état de santé général et peu d'antécédents ;
• dont la tumeur est localisée (sans atteinte des vésicules séminales ou des ganglions).

Les patients ayant une espérance de vie d'encore au moins dix ans tireront un plus grand bénéfice d'une prostatectomie totale.

Précautions à envisager

Bien qu'il ne s'agisse pas de contre-indications formelles, certains éléments peuvent poser quelques difficultés :

• un surpoids important ;
• des antécédents chirurgicaux au niveau :
  • de l'abdomen,
  • des voies urinaires ou de la prostate (en cas d'adénome par exemple).

Déroulement de l'intervention de prostatectomie

Le retrait de la prostate peut s'effectuer de différentes manières :

• L'opération par voie abdominale consiste à ouvrir le bas du ventre (ce qui permet d'accéder à la fois à la prostate et aux vésicules séminales) en réalisant une incision verticale allant du nombril au pubis. Cette prostatectomie dure environ trois heures mais la position que l'on fait adopter au patient (anesthésié) est inconfortable ce qui peut être source de douleurs dorsales ou de sciatique par la suite. Les risques hémorragiques sont importants et une transfusion sanguine est parfois indispensable.
• L'intervention par cœlioscopie (ou laparoscopie), à l'aide d'un endoscope, permet d'examiner l'intérieur du bas-ventre. Seules cinq petites incisions d'environ 1 cm réalisées sous le nombril sont nécessaires pour introduire l'endoscope et les instruments chirurgicaux. Cette chirurgie mini-invasive dure également trois heures, en moyenne. Elle sera un peu plus longue s'il faut procéder à un curage ganglionnaire. Le patient est ensuite équipé d'une sonde vésicale destinée à drainer les urines et à permettre la cicatrisation de la suture située entre la vessie et l'urètre (qui ont été réunis par des fils).
• La prostatectomie par voie périnéale nécessite une incision entre l'anus et les testicules (noyau fibreux du périnée), notamment chez les patients obèses. Cette technique est la plus compliquée à mettre en place et il est nécessaire de faire appel à un chirurgien très expérimenté. De plus, elle ne permet pas d'atteindre les ganglions lymphatiques.

Effets secondaires de la prostatectomie

Comme pour toute opération chirurgicale, les effets secondaires varient d'un patient à l'autre. Il est primordial d'être bien informé sur les risques et complications éventuelles d'une telle intervention.

Effets indésirables généraux

Quelles que soient les techniques employées, les effets indésirables possibles sont :

• un hématome abdominal ;
• une infection ;
• un œdème (nécessitant parfois une ponction) ;
• une phlébite ;
• une incontinence urinaire (notamment à l'effort) qui dure entre 2 et 12 semaines (et parfois jusqu'à un an après l'intervention) chez 20 % des patients.

Effets secondaires en fonction du type d'intervention

Certains effets secondaires dépendent à la technique employée :

• En cas d'intervention par voie abdominale, le patient peut ressentir des tensions liées à la cicatrice, ce qui nécessite la prise d'antidouleurs. Deux mois sont nécessaires avant de retrouver un bon état de santé général.
• Les effets secondaires d'une prostatectomie par approche cœlioscopique (ou laparoscopie) seraient moins importants qu'avec les autres techniques. Le fait de consommer moins de médicaments antalgiques réduirait d'autant plus les effets indésirables. De plus, le patient peut rentrer chez lui quatre jours seulement après l'intervention, toujours équipé de sa sonde urinaire qu'on lui retire trois jours plus tard.
• De même, la prostatectomie par voie périnéale serait plus confortable. Mises à part quelques douleurs en position assise, le patient conserve une bonne autonomie.

Complications éventuelles d'une prostatectomie

D'autres complications à long terme peuvent survenir (en fonction des éléments neurovasculaires touchés au cours de l'intervention) :

• une incontinence définitive (dans 3 % des cas) qu'il est possible d'améliorer avec une rééducation urinaire (rééducation sphinctérienne) ou avec la pose de bandelettes sous-urétrales, d'un ballonnet voire d'un sphincter artificiel ;
• des troubles sexuels :
  • troubles de l'érection ou impuissance (totale ou partielle),
  • absence d'éjaculation,
  • éjaculation rétrograde (le sperme remonte vers la vessie puis est éliminé avec les urines).

Chez 20 % des opérés, le taux de PSA persiste, ce qui traduit soit une récidive (locale ou métastatique), soit la présence d'un fragment de tissu prostatique résiduel bénin. Il s’agira alors d’identifier les opérés qui bénéficieront d’une radiothérapie de sauvetage et ceux qui n’en auraient que les inconvénients.